Reembolso e exclusão de cobertura pelos Planos de Saúde

          Muitos usuários de planos de saúde acabam passando por problemas quando o assunto é cobertura ou reembolso de procedimentos médicos, medicamentos e/ou tratamentos. O motivo das negativas são diversos: as operadoras alegam exclusão contratual, ausência no Rol da ANS e não atendimento dos critérios da Diretriz de Utilização (DUT).


          Ocorre que a cobertura do tratamento prescrito pelo médico que acompanha o paciente é pela garantida Lei dos Planos de Saúde.


             Quando a operadora nega cobertura, muitas vezes essa conduta é entendida como abusiva, pois ocorre uma desvantagem exagerada em relação ao beneficiário, de acordo com o artigo 51 do CDC, o que torna nulas as cláusulas do contrato. Isso ocorre porque é estabelecido obrigações iníquas, abusivas e o consumidor fica em total desvantagem. Totalmente incompatível com a boa-fé ou a equidade, o que deve reger todos os contratos.


              No momento em que o plano de saúde nega cobertura ou reembolso ao segurado, fica clara a impossibilidade do contrato atingir o objetivo a que se destina, o que configura o defeito na prestação dos serviços.


           Sendo assim, não cabe ao plano de saúde estabelecer qual o tratamento será ministrado no paciente, uma vez que quem tem as melhores condições para indicar o tratamento adequado é médico e não a prestadora de saúde. Esse é o entendimento já pacificado nos Tribunais.


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Corrêa da Silva Martins Advogados é um escritório que atua exclusivamente nas áreas de Direito à Saúde e Direito da Pessoa com Deficiência.